1. Dane ogólne	
a) imię (imiona) i nazwisko: 	-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------	
b) imię ojca: 	----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------	
c) nazwisko rodowe: 	-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------	
2. Data i miejsce urodzenia: 	-----------------------------------------	3. Nr PESEL:	-------------------------------------------------	
4. W przypadku braku nr PESEL rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość: 	---------------------------------------------	
5. Wykształcenie:	
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------	
tytuł zawodowy, stopień lub tytuł naukowy:	------------------------------------------------------------------------	
6. Zawód:		
wyuczony	wykonywany	
7. Przebieg pracy zawodowej (podać wszystkie okresy zatrudnienia):	
Okres	Nazwa pracodawcy	Miejscowość	Stanowisko	
od	do				

					
8. Adres zamieszkania:	
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------	
9. Adres do korespondencji:	
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------	
10. Opcjonalnie e-mail lub telefon:	
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------	
11. Inne informacje, jeżeli w ocenie osoby ubiegającej się o przyznanie prawa do wykonywania zawodu rzeczoznawcy mają
one znaczenie dla oceny kwalifikacji:	
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------	
-----------------------------------------------------------	-------------------------------------------------------------	
(miejscowość i data)	(podpis składającego kwestionariusz osobowy)